بیمه تکمیل درمان یک بیمه اختیاری و در کنار بیمه های دیگر شما ( تامین اجتماعی ، نیروهای مسلح و ... ) است که معمولا به صورت گروهی صادر میشود و کارکنان یک موسسه به وسیله شرکت مورد نظر بیمه شده و با کسر از حقوقشان حق بیمه آن ها پرداخت میشود.
با توجه به گسترش امکانات و تکنولوژی های درمانی جدید و افزایش هزینه های درمانی ، بیمه تکمیل درمانی میتواند بخش مهمی از هزینه های مازاد درمان شما را پرداخت کند و نگرانی های شما را برطرف کند.
بیمه گر اول و بیمه گر بیمه تکمیل درمان شما ، هر یک بخشی از هزینه های درمانی شما را پرداخت کرده و گاهی حتی تمام هزینه ها را بیمه گر اول شما و بیمه گر تکمیل درمان شما پرداخت میکنند.( بخشی از هزینه ها را بیمه گر اول و بخش دیگر را بیمه تکمیل درمان میپردازد! )
پوشش های قابل پرداخت بیمه تکمیل درمان
پوشش های اصلی:
1- جبران هزینه‌های بستری، جراحی ، شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب ، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود
2- هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان ها)
3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی - درمانی طبق دستور پزشک معالج
4- اعمال جراحی مربوط به سرطان مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانیف، قلب، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
5- هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین ، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف 1- فوق. سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند.
3- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
* دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه های بالای 1000نفر فاقد دوره انتظار است.
هزینه های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است:
1- جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر 20 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
2- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی ، تست تنفسی (اسپیرومتری - PFT)، (نوار عضله - EMG)، (نوار عصب - NCV)، (نوار مغز - EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه بر موارد فوق) با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
3- جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
4- جبران هزینه های ویزیت، دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه.
5- جبران هزینه های دندانپزشکی حداکثر تا میزان 10 درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
تبصره - هزینه های دندان پزشکی بر اساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت می شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه، تنظیم و به شرکت های بیمه ابلاغ می کند.
6- جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده
7- جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده
8- جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات) 3 دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر چشم هر بیمه شده.
9- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 10 درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
10- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه های بالای 1000 نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
11- هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد حداکثر تا 2 درصدسقف تعهد پایه سالیانه.
12- هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداکثر تا 50 درصد تعهد زایمان به عنوان پوشش مستقل.
انواع بیمه تکمیل درمان:
بیمه های تکمیل درمان به صورت گروهی صادر میشود و به صورت انفرادی قابل صدور نیست . بیمه گذار میتواند تمام یا حداقل 70 درصد کارکنان با اعضای خانواده ( تحت تکفل قانونی ) را تحت پوشش بیمه تکمیل درمان قرار دهد.
1- بیمه های تکمیل درمان ( مازاد درمان )
در این بیمه نامه ها بیمه گذار دارای یک بیمه گر اول هست ، حال بیمه گر دوم تعهد میدهد بخشی از هزینه های درمان بر اساس تعهد داخل قرارداد پرداخت کند ، در این بیمه تمام یا بخشی از فرانشیز تعیین شده به وسیله بیمه گر اول پرداخت میشود.
2- بیمه تکمیل درمان خانواده
در این بیمه نامه ها اعضای یک خانواده با شرایط ویژه تحت پوشش قرار میگیرند ، صدور این بیمه نامه ها با حق بیمه ای گرانتر و به شرط سلامت کامل بیمه شدگان صادر میشود.
مدت بیمه نامه ، بیمه تکمیل درمان
مدت بیمه نامه یکسال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در بیمه نامه درج می شود.
دوره انتظار
مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش زایمان و سزارین برای طرح خانوادگی، 1 سال،گروه های زیر 250 نفر، 9 ماه و از 250 نفر الی 1000 نفر، 6 ماه و برای گروه های بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار است.
- دوره انتظار برای بیماری های مزمن (ذکر شده در شرایط خصوصی) 3 ماه می باشد.
فرانشیز
فرانشیز هزینه های بیمارستانی، جراحی ، زایمان و سایر هزینه های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بیمه درمانی بیمه گر اول حداقل 30 درصد کل هزینه های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه گر پایه و حداکثر 30 درصد خواهد بود.
بیمه گر می تواند فرانشیز هزینه های تحت پوشش را با دریافت حق بیمه اضافی کاهش دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز 10 درصد خواهد بود.
هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:
1- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
2- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
4- ترک اعتیاد
5- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
6- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
7- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی صلاح.
8- فعل و انفعالات هسته ای
9- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.
10- هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر
11- جنون
12- جراحی لثه
13- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر
14- جراحی فک مگر انکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
15- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی.
16- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 3 دیوپتر باشد.
17- کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
